人生の約３分の１は睡眠に費されており、睡眠の障害は健康に大きな影響を与えます。睡眠障害の一つに睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndromeを略してSASと呼びます）があり深い眠りがとれないため日常生活に支障をきたし、最近では居眠り運転による交通事故の原因のひとつとしても注目されています。

また近年の研究により高血圧、高脂血症、糖尿病、心筋梗塞、脳卒中などの循環器系生活習慣病との関係も深いことが分かってきました。日本のある疫学調査では地域住民の2%、全国換算では約200万人がなんらかの症状をきたす閉塞型睡眠時無呼吸症候群を患っていることになります。

　睡眠時無呼吸症候群（SAS）とは

10秒間以上続く無呼吸が、一晩の睡眠中（７時間）に30回以上、もしくは1時間に平均5回以上認められ、かつその一部は脳波上覚醒している睡眠時（ノンレム睡眠）にも認める場合を睡眠時無呼吸症候群といいます。

無呼吸により脳波上も覚醒し、深い睡眠を得ることができなくなり（断眠）、日中の眠気を生じたり、集中力が低下します。また無呼吸により血液中の酸素の低下と炭酸ガスの蓄積や血液の酸性化をもたらし長期的には様々な臓器に悪影響を及ぼします。

　睡眠時無呼吸症候群（SAS）の分類

呼吸の指令を出す脳の障害による中枢型睡眠時無呼吸症候群（CSAS）と、上気道が閉塞して呼吸ができなくなる閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS)の２つに大別されますが、OSASが無呼吸の原因の95%を占めるとされます。

　閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の症状

上気道閉塞による無呼吸や「いびき」を睡眠パートナーから指摘されます。また深い睡眠の無呼吸や低呼吸による脳波上の覚醒（断眠）は日中の眠気、起床時の頭痛などをもたらし、長期的には知性の低下や性格の変化をもたらすことが知られています。

また無呼吸や低呼吸による低酸素血症、高炭酸ガス血症とそれによる血液の酸性化は以下に述べる種々の病気と関連することが知られています。

１）高血圧： 全身の動脈の緊張を高め血圧も上昇します。OSAS例の40〜70%に高血圧が合併し、特に睡眠時に血圧が低下しないノンディッパー型高血圧の原因のひとつとされ、心血管系への負荷が高まり、心不全、心筋梗塞、脳卒中などの引き金になりえます。

２）糖尿病： 睡眠不足は血糖を低下させるホルモンであるインスリンの効き目を鈍らせることが知られており（インスリン抵抗性）糖脂質代謝を障害します。また肥満は高脂血症、糖尿病の遠因であるとともに肥満により咽頭の軟部組織への脂肪沈着で閉塞を起こしやすくなります。

３）虚血性心疾患： 冠動脈の緊張を高め夜間の狭心症発作や心筋梗塞の引き金になることもあります。

４）不整脈： 低酸素血症、高炭酸ガス血症とそれによる血液の酸性化は心臓にとっては不整脈の温床になります。

５）多血症： 赤血球の産生が刺激されて多血症を起こし、血液の粘度が高まり末梢循環が悪くなります。

６）肺高血圧症： 肺動脈の緊張の高まりや、上気道が閉塞して胸腔内の陰圧が高まることで、右心系への静脈血の戻る量が増えることで肺動脈圧が上昇します。OSASの重症例では肺高血圧症（平均肺動脈圧30 mmHg以上）やそれによる右心不全を合併し、むくみや運動時に呼吸困難を起こすことが知られています。

　いびきと閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）

「いびき」のかき方で閉塞型睡眠時無呼吸症候群かどうかの大まかな目安になります。疲労時や飲酒時の「いびき」は問題はなく、また一定の「いびき」も問題はありません。上を向いて寝ると大きくなるいびきや「いびき」に強弱があったり、開放音がある場合やもちろん無呼吸を伴なう大きな「いびき」は危険な「いびき」とされています。

　

　日中の眠気と閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）

昼間の眠気には以下の評価がよく用いられます（Epworth sleepiness scale、ESSと略されています）。 あなたの合計点数はいくつでしょうか？

眠くなる状況
眠気の4段階による点数

決して眠くならない

稀に（時に）眠くなる

左右の中間

眠くなることが多い

1. 座って読書しているとき
0
1
2
3

2. テレビをみているとき
0
1
2
3

3. 公の場所で座って何もしないとき（たとえば劇場や会議）
0
1
2
3

4. 1時間続けて車に乗せてもらっているとき
0
1
2
3

5. 状況が許せば、午後横になって休息するとき
0
1
2
3

6. 座って誰かと話をしているとき
0
1
2
3

7. 昼食後（お酒を飲まずに）静かに座っているとき
0
1
2
3

8. 車中で、交通渋滞で2〜3分止まっているとき
0
1
2
3

合計点数はESSスコアと呼ばれジョーンズらの成績では10点以下が正常と分類されます。ESSスコアは平均的にみて軽症のOSASでは11点、中等症で13点、重症で16点であり、またESSスコアは、いびき、OSAS重症度、酸素飽和度低下とも相関があると報告されています。

　睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診断

いびきや無呼吸、日中の眠気などの自覚症状の問診や、耳鼻科的、歯科的、内科的に上気道の形態的、機能的閉塞をもたらすような所見についての検索と、合併する心血管系疾患や代謝疾患についての検索がおこなわれます。

睡眠時無呼吸の診断には以下の検査があります。

１）スクリーニングとしてはメモリー機能付の酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）を使用して夜間睡眠時の酸素飽和度（SpO2）を記録することで低酸素血症の発作回数（酸素飽和度低下指数）や低下する時間を測定します。

２）簡易検査としては気流を測定するための温度センサー（サーミスタ）、いびきを測定するマイク、パルスオキシメーター等を装着して無呼吸を検知します。ただしこの検査では睡眠の深さや覚醒に関する情報は得られません。

PSG装着の様子３）終夜睡眠ポリグラフ検査（ポリソムノグラフィー、PSGと略します）は睡眠と呼吸状態を総合的に評価する検査です。簡易検査の項目に加え、脳波や筋電図・眼球の動き等を測定することにより睡眠に関する情報を呼吸状態の詳細とあわせて、定量的に測定します。当科でも終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）が可能で、原則的には１泊２日の入院にて行なっています。受付は火・木曜日の午前午後と水曜日の午前の外来で行なっていますのでご利用ください。

睡眠時無呼吸の分類

終夜睡眠ポリグラフ検査(PSG)の所見
原因

閉塞型睡眠時無呼吸症候群 （Obstructive Sleep Apnea Syndromeを略してOSASと言います）は胸部や腹部による呼吸運動が行われているにもかかわらず、上気道が閉塞して鼻や口呼吸できなく無呼吸となるもので、呼吸再開時に大きな「いびき」を伴うのが特徴です。

呼吸に関係する胸腹部の運動はみられるが気流が止まり酸素飽和度が低下します。

上気道すなわち咽頭やその周囲の閉塞を起こすような肥満に伴なう軟部組織への脂肪沈着、扁桃肥大、巨舌症、鼻中隔湾曲症、アデノイド、小顎症などの形態異常と、アルコールや睡眠薬などによる上気道筋の活動の低下などの機能異常に分けられます。

中枢型睡眠時無呼吸症候群 （Central Sleep Apnea Syndromeを略してCSASと言います） とは上気道を含む肺、胸郭、呼吸筋、末梢神経にも異常はなく、脳波上は覚醒していはずの睡眠中でも脳の呼吸中枢の指令が低下することにより無呼吸となります。

呼吸に関係する胸腹部の運動が停止して気流が止まり酸素飽和度が低下します。

脳疾患や心不全の方で高率にみられチェーンストークス呼吸と言います。

　睡眠時無呼吸症候群（SAS）の重症度

１時間当たりの無呼吸の回数を無呼吸指数（Apnea Index、略してAI）と言います。また１時間当たりの換気が50%以下に低下する回数を低呼吸指数（Hypopnea Index、略してＨＩ）と言います。
軽症
5≦AHI＜20
中等症
20≦AHI＜40
重症
40≦AHI

睡眠１時間当たりの無呼吸と低呼吸の合計の回数を無呼吸低呼吸指数（AHIと略します）と言います。このAHIにより睡眠時無呼吸の重症度分類は右上の表のようになります。

　閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の予後

Heらの研究（Chest 94:9-14, 1988）によると、246名の無治療のOSAS患者をAIが20以下の軽症群（n=142）とAIが20以上の中等症以上の群（n=104）に分け、累積生存率を見ています。AI20以上の中等症以上の群では明らかに生存率が低く8年後には平均63％でした（下図）。

　

　閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の治療

閉塞型睡眠時無呼吸症候群と診断された場合、患者さんにあった個別的な治療法を決定します。治療としては生活習慣の改善、内科的治療、外科的治療、歯科装具等に大別されます。

１）生活習慣の改善

  • 減量： 睡眠時無呼吸症候群の患者さんは肥満を伴っていることも多く、減量により症状が改善することがあります。
  • 飲酒の制限： アルコールは気道の筋肉を弛緩させるためよくありません。就寝前の少なくとも4時間前は飲酒を避けましょう。
  • 精神安定剤の服用の制限： 精神安定剤や眠剤の中にも気道の筋肉を弛緩させて無呼吸を悪化させるものもあります。しかし急に内服を中止すると反動が出る場合があり主治医との相談が必要です。
  • 禁煙： 喫煙は血中の酸素を低下させ、また咽喉頭の炎症をおこして睡眠中の無呼吸に悪影響を与える可能性があります。
  • 睡眠中の体位の工夫： 仰向けに寝ると重力による舌根沈下を招きやすく気道を閉塞しやすくします。従って横向きに寝るように、背中にテニスボールを張る、枕の高さを替えることでよくなる場合もあります。

２）内科的治療

鼻CPAP療法（経鼻的持続陽圧呼吸療法）

鼻CPAP療法とは右図のように専用のマスクを装着し下図のように気道内に陽圧をかけて気道の閉塞を防ぐことにより無呼吸を治療します。気道を広げるための必要な圧力は患者さん毎に異なりますので、患者さんの睡眠状態を診ながら必要最低限の圧力を決定します。

特に中等症以上の閉塞性睡眠時無呼吸症候群で症状のある方はこの鼻CPAP療法が有効であり、保険適応となります。また鼻CPAP治療中にも機器の作動状態や睡眠時無呼吸の状況の簡単な解析が出来ますので、陽圧の程度の調節や病状の経過もチェックできます。当科でも鼻CPAP療法を行なっています。
2005年に重症閉塞型睡眠時無呼吸のCPAP治療により心血管事故による死亡をかなり予防できることが明らかにされました（下図）。

３）外科的治療

気道閉塞の原因がアデノイドや扁桃の肥大であると明らかな場合や、他の治療方法がうまく行かない時には耳鼻咽喉科的な手術が必要となることがあります。

４）歯科装具による治療

歯科装具（スリープスプリント）を睡眠中に装着することで舌や下あごを前方に固定して舌の後方の気道スペースを広げ気道の閉塞を防ぎます。当院では市内数箇所の歯科医と連携して保険診療（約1.5万円の自己負担）にてスリープスプリントを作成していただいています。

　篠山重戚ら Therapeutic Reserch 24(3): 313-320, 2003中枢型睡眠時無呼吸症候群（CSAS）の治療

まず原因となる脳疾患や心疾患自体の治療を行ないます。慢性心不全の患者さんでは約3〜4割と高頻度で睡眠中に周期的な呼吸運動の停止による無呼吸（チェーン・ストークス呼吸）、すなわち中枢型睡眠時無呼吸症候群（CSAS）を合併すると報告されています。

在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy, HOT）により慢性心不全患者さんの睡眠の質や睡眠時無呼吸が改善し（右図）充生度（QOL）が向上するとの研究報告に基き、2004年からニューヨーク心臓協会(NYHA)の心機能分類�慧抂幣紊如¬妓撞枋禪撞杙愎堯�AHI）が20以上の場合には在宅酸素療法が保険適応となりました。

　

札幌厚生病院循環器科のホームページ http://www.gik.gr.jp/~skj/