関連ページ
最終更新日 04/26/04
肺塞栓症と肺梗塞
肺塞栓症とは塞栓子が静脈血流にのって肺動脈（静脈血を酸素化のために肺に送る大血管）あるいはその分枝を閉塞し肺循環障害を来した状態を言います。
一方、肺梗塞とは肺塞栓症の結果、肺組織に出血性壊死（えし、組織が死んでしまう事）をおこした状態を言いますが、通常肺組織は肺動脈と気管支動脈との二重の血液供給を受けており多くの場合では塞栓症が即、肺組織の壊死とはなりません。頻度的には肺梗塞は肺塞栓症の10%以下とされています。
肺塞栓の原因
塞栓子としては下肢深部静脈にできた血栓が大部分を占め、このほかには骨折により放出される脂肪組織や、羊水・空気等があります。
深部静脈血栓症の原因： 深部静脈血栓症の患者の50%に肺塞栓症が合併し、肺塞栓症の患者の70%に深部静脈血栓症が合併しており、両者は一連の疾患として静脈血栓塞栓症と総称されます。脳梗塞や心筋梗塞の原因となる血流速度の速い動脈におこる血小板が中心の血栓とは違い、静脈の血栓は血流のうっ滞、血管障害、血液凝固能の亢進の３つの因子が関係はしますが、血流のうっ滞が主因です。
３つの因子をひきおこすような状況がすなわち肺塞栓の誘因となります。
|
|
下腿部（ふくらはぎ）のみで生じた程度の血栓では症状を呈するほどの大きな血栓は生じませんが、血流を停滞させ、炎症範囲が拡がり、血栓形成が大腿から骨盤内の静脈内にまで及ぶと症状を引起すような塞栓子となります。 |
|
|
|
|
|
|
|
|
「旅行者血栓症」、「エコノミークラス症候群」とも言われるが、エコノミークラスに限らず長時間水分もとらず、じっと座り続けると深部静脈血栓症がおきやすくなる。 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
アンチトロンビン�祁臑讃鼻▲廛蹈謄ぅ鵤歎臑讃鼻▲廛蹈謄ぅ鵤啖臑讃鼻�抗リン脂質抗体症候群、抗カルジオリピン抗体等 |
循環系への影響
心臓疾患の合併や心機能、閉塞される肺血管の拡がりにより重症度が異なります。
心機能が良好な場合では閉塞肺血管床の２５〜５０％の閉塞では肺動脈圧と右室圧の急激な上昇がおこり、右室腔の拡大をおこします。拡大した右室腔は左室腔を圧排し、左室腔の拡張を妨げるため全身へ送り出す血液量（一回の心収縮で送り出す血液量＝一回拍出量）が減少します。左右の肺動脈が詰まるような閉塞肺血管床が５０％を越える場合では右室腔の拡張のみでは代償できず、血圧低下、ショック状態となり、ときには心停止を生じます。
血管を閉塞した血栓は様々な血管収縮物質や気管支収縮物質を放出し、前者は肺動脈圧をさらに上昇させ、後者は換気状態を悪化させることで病態をさらに悪化させます。
症状
急性発症の場合では、突然の呼吸困難が多く、強い全身倦怠感、胸部痛やときに失神を呈することもあります。慢性の場合は（小さな血栓が繰り返し塞栓を生じさせてきた場合）労作時息切れが多く、ときには咳・血痰も認められます。
これらの症状は急性心筋梗塞・大動脈解離・肺炎・うっ血性心不全・肺気腫や慢性気管支炎・気胸・胸腔内腫瘍等の疾患の症状にに酷似し、時に診断に苦慮します。
診察時の特徴的な所見としては頻呼吸、頻脈、浮腫（下腿のみでなく顔面も）などです。
診断
心電図・血液検査・胸部レントゲン・心臓超音波検査等は鑑別診断や診断の傍証として有用ですが、決め手は肺血流シンチグラフィーと肺血管造影です。
治療
１）抗凝固療法 新たな血栓の生成を予防し、自己が持つ血栓溶解力に期待する治療の第一選択であり、下記の血栓溶解剤使用時にも併用しますが、副作用として出血の危険性があるため、通常はどの程度の抗凝固力であるかをモニターリングしつつ使用します。全身状態や血行動態が大きく障害されていない方ではこれのみで回復し慢性期の再発予防にもなります。 ２）血栓溶解療法 抗凝固療法に比べ、出血の危険性が高いため投与には慎重を要します。血行動態の悪化が著明な場合や強い低酸素血症を伴うような重篤な症例に用いられます。 ３）下大静脈フィルター 下肢の深部静脈血栓症による肺塞栓で などの場合に下大静脈の腎静脈直下に金属製のフィルターを恒久的に留置して肺塞栓を予防する下大静脈フィルター留置術が適応とされています。短期の肺塞栓予防効果は明らかですが長期ではフィルター血栓症やかえって深部静脈血栓症が起き易くなるとの報告もあり可能なら抗凝固療法を併用するのが一般的です。恒久的留置の適応には慎重な考慮が必要です。 最近では肺塞栓を伴う深部静脈血栓症の急性期や、肺塞栓のハイリスク群の術前に抜去可能な一時的なフィルターを下大静脈に留置する方法も行なわれています。 ４）外科的血栓除去術 急性期の死亡率は発症1時間以内は10％程度と高いため、内科療法は予後が不良と判断される症例に施行されます。再発性の肺血栓塞栓症では著しい肺高血圧や息切れ等を認める方では時に有効な場合があります。
予後
正常な心肺状態の患者は，閉塞が肺血管床の50％を超えることがなければ死亡することは少ないとされています。最初の塞栓が致命的な場合，1〜2時間の間に死亡することが多く、心肺機能が低下している場合は死亡率は25％以上とされています。
未治療例での塞栓再発率はおよそ50％とされ、これらの再発の約50％ほどが致命的となります。抗凝固治療により再発率は約5％まで低下します。
予防
肺塞栓症の7割に深部静脈血栓症が合併することが知られており両者を総称して静脈血栓塞栓症とも呼んでいますが、その予防に関しては日本でも2004年に静脈血栓塞栓症予防ガイドラインが出され具体的な外科的、内科的なリスクに応じた予防指針が示されました。
