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当科では火曜、木曜の午前と午後、水曜の午前に深部静脈血栓症の診察の受付をしています。
H16/6/11より金曜午後の血管外来では心臓血管外科専門医による診療を行なっています。詳細はここをクリックしてください。
深部静脈血栓症
欧米ほど高頻度ではありませんが、日本でも増加の傾向にあります。男性よりも女性にやや多く、40代後半から50代に起きやすいとされています。最近では長時間の飛行機搭乗によるエコノミークラス症候群、あるいは旅行者血栓症としても注目を集めています。 静脈血栓症は血栓性静脈炎とも言われ、多くは二次的に静脈壁に炎症所見を伴います。静脈血栓症は全身の表在性や深部のどの静脈にも起こりえますが、下腿静脈、大腿静脈、骨盤内深在静脈などの深部静脈血栓症は頻度も多く、致命的となりうる肺塞栓を生じる可能性があり臨床的に重要です。 （右図は照林社エキスパートナースＨ14年2月号特集から引用）
↑は血流の方向
深部静脈血栓症の原因疾患
静脈の血栓は脳梗塞や心筋梗塞の原因となる動脈におこる血栓（血流速度の速いところにできる血小板が中心の血栓）とは違い血流のうっ滞、血管障害、血液凝固能の亢進の３つの因子が重要ですが、殆どは血流のうっ滞が主因です。
静脈うっ血が主体 外科手術後 整形外科領域、胸部外科、腹部外科手術 悪性腫瘍 血液凝固異常、移動性多発性静脈血栓、膵臓、肺、生殖系、腎尿路系、胃および乳腺 外傷 骨折後 運動能の低下 心臓病、四肢麻痺、静脈瘤、真性多血症、旅行など長期間の座位（エコノミークラス症候群） 静脈うっ血+血液凝固異常 妊娠 避妊薬（ピル）、エストロゲン補充療法 血液凝固障害 アンチトロンビン�祁臑讃鼻▲廛蹈謄ぅ鵤歎臑讃鼻▲廛蹈謄ぅ鵤啖臑讃鼻�抗リン脂質抗体症候群、抗カルジオリピン抗体等 静脈壁障害 血管収縮物質、化学療法、感染症、ホモシスチン尿症、ベーチェット病、バージャー病
深部静脈血栓症の危険因子
深部静脈血栓症の危険因子として、米国心臓協会では以下の項目をあげています。
- 60歳以上
- 広範な手術（年齢、静脈瘤、肥満、手術時間で術後のリスクは増す）
- 静脈血栓の既往
- 術前術後の長期臥床
- 整形外科の大手術（股関節手術や膝の大手術）
- 骨盤、大腿骨、脛骨骨折
- 悪性腫瘍の手術
- 重症の内科系疾患（心不全、炎症性腸疾患、敗血症、心筋梗塞など）
これらに該当する場合には危険度に応じた積極的予防策が必要です。日本でも肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症を合わせた静脈血栓塞栓症予防ガイドライン2004により本格的な対策への指針が提唱されました。
当院でもガイドラインを作成し、中リスクまでの場合にはフットポンプや弾力ストッキング（20mmHgのハイソックスタイプ）などによる深部静脈血栓症の積極的な予防対策がとられています。
深部静脈血栓症の症状
急性期には静脈の血栓性閉塞による循環不全と血栓の飛遊による肺塞栓をおこし重篤になることもあります。静脈閉塞では動脈閉塞と異なり皮膚の表面の体温は低下せず、皮膚は紫色か赤色になり、静脈高血圧のために水分の移動がおこり、著明なむくみ（浮腫）が生じます。
後遺症としては血栓後症候群といって、静脈高血圧のため皮膚の表在静脈に瘤（静脈瘤）が出来たり、栄養不足のために色素が沈着したり、皮膚炎や湿疹を起こしやすくなったり、治りにくい潰瘍が出来たりすることもあります。
深部静脈血栓症の診断と検査
表在性静脈血栓症などのまぎらわしい病気と区別するため、静脈造影、超音波検査、造影CT、MRA（核磁気共鳴検査）、血流シンチなどを行い血栓による静脈閉塞を診断します。
また原因となる血液凝固異常の有無や、血栓を生じたことを確認する血液検査もおこなわれます。
深部静脈血栓症の治療
深部静脈血栓症治療のゴールは、急性期の浮腫、疼痛などの局所症状の軽減、肺塞栓症の予防および静脈炎後遺症の予防の３点です。
急性期では浮腫や疼痛が軽減するまで安静を保ち、疼痛に対しては非ステロイド抗炎症薬の投与をおこないます。また以下の抗凝固療法を基本とし、必要に応じて血栓溶解療法を追加します。
１）抗凝固療法 新たな血栓の生成を予防し、自己が持つ血栓溶解力に期待する治療の第一選択であり、副作用として出血の危険性があるため、通常はどの程度の抗凝固力であるかを調べながら使用します。急性期にはヘパリンやより出血の副作用が少ない低分子ヘパリン、慢性期にはワーファリンが用いられます。 ２）血栓溶解療法 発症早期であればウロキナーゼなどの血栓溶解薬の全身投与は、静脈弁の破壊を防いで、血栓症後の浮腫などを軽減する目的で急性期に用いることがありますが、高齢者では出血の危険が高くなります。また最近では早期に特殊なカテーテルを直接血栓内に挿入し、血栓溶解剤をシャワー状に噴射するカテーテル線溶療法も試みられます。 ３）血栓除去術 発症後数日以内なら部位によりカテーテル等にて摘出できることもあります。 ４）下大静脈フィルター留置術 適切な抗凝固療法でも肺塞栓が再発する症例などに使用します。詳細は肺塞栓の治療の項をご覧下さい。
慢性期では特に下肢の静脈血栓では皮膚の衛生には気をつけて下さい。またうっ血予防のため寝るときにはすこし下肢を高くしましょう。下肢の静脈瘤や浮腫が残る場合には弾力ストッキングを使用がすすめられます。
深部静脈血栓症の予後
普通1週間程度で安静がとれ、肺塞栓症や血栓後症候群などを合併しなければ予後は良好ですが、手術や骨折などの一過性の原因以外では血栓症の再発も多いとされています。
2003年のPREVENT研究の報告によると約6.5ヶ月間中用量のワーファリン治療後（PT-INR 2.0〜3.0）、低用量ワーファリン治療（PT-INR 1.5〜2.0）を続けると深部静脈血栓症の再発リスクが64％軽減できるとの結果が示され、ワーファリンの長期投与の有用性が示されました（右図）。更にELIATE研究では低用量ワーファリン治療より中用量ワーファリン治療の方が出血のリスクを増加させず、深部静脈血栓症の長期再発予防により有効だったと報告されています。
旅客機などの狭い座席に長時間押し込められたことによる下肢の静脈うっ血が原因で深部静脈血栓症をおこし、肺塞栓を合併して呼吸困難、ショックなどに陥る「エコノミークラス症候群」が話題になっていますが、ファーストクラスなら大丈夫というわけではなく、また、列車やバスなどでも起こりえます。
国土交通省所管の財団法人航空医学研究センターがおこなった定期国際線が発着する国内21の空港周辺の病院への問い合わせと治療記録の調査では、93年からの8年間で、合計44人がエコノミークラス症候群とみられる症状が確認され、うち4人が死亡したことが判明しました。
44人の平均年齢は61歳。男女別では男性が4人、女性は40人と女性に多く、平均搭乗時間は約11.6時間。患者のうち31人は、以前から高血圧や血栓症などの既往がみられました。機内で席を立った回数は約0.5回。半数近くの人が１度も席を立っておらず、多くの人がエコノミークラスでしたが、ビジネスクラス利用者も6人でした。そのため最近ではロングフライト症候群とも呼ばれています。
予防策としては、搭乗前に軽食をとり、水分の補給に気をつけ、アルコールを控えて、足を動かしたり通路を歩くなど適度な運動が予防策とされています。実際の体操の仕方については日本航空のホームページで参照できます。
エコノミークラス症候群の詳細についてはHIROKOさんのホームページの「Quality of my life」（http://www.h2.dion.ne.jp/~tabiura/Qlife/）に（財）航空医学研究センターの三浦靖彦先生からのご寄稿がありますのでここにリンクさせていただきます。
