高血圧と腎臓病
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最終更新日 05/12/04
腎臓の働き
腎臓は横隔膜の下の背中寄りに左右1個ずつあり、こぶしくらいの大きさでソラマメの形をしています。腎臓の主な働きと、腎機能低下による変化とを対比して以下に掲げます。
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体内の水分やナトリウム、カリウム、リン、カルシウムなどの電解質を調節する。 |
浮腫や高血圧、高カリウム血症、高リン血症を生じる。 |
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特に窒素成分を含む老廃物、毒素、薬剤を含む外来物質を尿に排泄する。 |
尿素窒素、クレアチニン、尿酸などの老廃物が血液に蓄積する。 |
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血液の水素イオン濃度の調節により血液を弱アルカリ性に保つ。 |
血液が酸性に傾くアシドーシスとなる。 |
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赤血球をつくるエリスロポエチンというホルモンを分泌しています。 |
腎性の貧血を生じる。 |
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骨を健康に保つためにビタミンDを活性化させてカルシウムの吸収を助けます。 |
カルシウム・リン代謝異常が長期間持続すると骨が弱くなる骨異栄養症となる。 |
小さな腎臓であるネフロンの構造
腎臓は右図に示す約200万個のネフロンという単位の集合からなり、ネフロンは糸球体とそれにつながる尿細管からなりたっており、個々が小さな腎臓の役割を果たしています。
輸入細動脈が糸球体へ入ると細動脈が網目状の血液フィルターとなり、血液をろ過した後輸出細動脈となり糸球体を出ます。
このフィルターからろ過された原尿は糸球体を包むボーマン嚢（のう）という受け皿に集められたのち近位から遠位の尿細管へと流れていきます。
この尿細管では様々な物質の吸収、排泄が活発に行なわれた後に、尿として集合管へ送られ腎盂、尿管、膀胱、尿道を通り体外に排泄されます。
腎臓と循環
ヒトが海から陸上動物へと進化する過程で、塩分（ナトリウム、Na＋）は体内に水分を保持し血圧の維持に最も重要であり、単に血液をろ過し老廃物を尿に排泄するだけでは、陸上では補給困難な水分やナトリウムも体内から失われ、血圧も低下して生命の危険を生じます。
心臓からの送血量（心拍出量）の4〜5分の1にあたる毎分約１リットル（1440リットル/日）の血液が腎臓の糸球体に流れこみ、この１割の毎分0.1リットル（144リットル/日）が糸球体でろ過され、原尿となります。
体内にナトリウムを保持するため膨大なエネルギーを費やし、原尿の99％は尿細管から再吸収され、陸上では補給困難なナトリウムの流失を防ぎ、血圧や海水と似た血液の環境を維持しているのが腎臓システムの大きな役割です。その結果毎分１cc（1.4リットル/日）のみが尿として排泄されます。
傍糸球体装置とレニン-アンジオテンシン系について
腎臓システムで糸球体は血液の老廃物をとりのぞく濾過装置であり（右図）
- 輸入細動脈、輸出細動脈
- 輸入動脈が枝分かれした毛細血管である糸球体
- 糸球体全体をおおうように包み込む糸球体上皮細胞とボーマン嚢の上皮細胞
- 形態的には毛細血管支持組織としてのメサンギウム細胞と細胞外マトリックスからなるメサンギウム基質
- 糸球体の毛細血管の内皮細胞、糸球体基底膜
から成り立ちます。
傍糸球体装置（右図）にあるセンサーの緻密斑細胞に接する尿のナトリウムの濃度が低下すると、糸球体へ血液を供給している輸入細動脈が拡張され、また傍糸球体装置の顆粒細胞からレニンという蛋白分解酵素が分泌されます。
レニンは循環血液中のアンジオテンシノーゲンという物質に働きかけアンジオテンシン�気鮴犬犬泙后�循環血液中のアンジオテンシン変換酵素（ACE）や組織のキマーゼという酵素によりアンジオテンシン�気�らアンジオテンシン��Iを生じます（右図）。 このアンジオテンシンIIは強力な血管収縮作用すなわち血圧上昇作用を持ち、糸球体の輸出細動脈にあるアンジオテンシン�兇裡腺圍閏�容体に働き、細動脈を収縮させて糸球体高血圧をもたらし、糸球体のろ過圧を上昇させ（高血圧と慢性腎不全の項の図参照）、かつ近位尿細管からのナトリウムの吸収を促します。 ←レニン（腎） キマーゼ→ ←ACE（肺、血管内皮）
更にアンジオテンシン�兇録嫗，両紊飽銘屬垢詆�腎からアルドステロンという体液因子を分泌させ、アルドステロンは遠位尿細管に働いてナトリウムの吸収を促進させます。
このようにしてヒトは水分やナトリウムが殆ど補給されない状態でも腎臓システムをフル稼働して再利用するという倹約遺伝子型に進化してきました。
しかしながら陸上での塩分の過剰摂取の時代となり、ナトリウムを倹約する遺伝子をひきずったままのヒトは高血圧という病も背負うことになりました。高血圧と腎臓システムは密接に関係しています。
また短期的には一見合目的な循環調節に働くアンジオテンシン�兇�、長期的には全身の血管の動脈硬化や心臓肥大あるいは腎障害などの有害な臓器や組織の構造変化（リモデリング）をもたらすことが研究の進歩により明らかにされてきつつあります。
このレニン-アンジオテンシン系の研究に基づき、アンジオテンシン変換酵素（ACE)をブロックしたり（ACE阻害薬）、アンジオテンシン�兇�作用する受容体をブロックする薬剤（アンジオテンシン�脅�容体遮断薬）の開発や、アルドステロンが作用する受容体をブロックする薬剤（アルドステロン拮抗薬）の見直しがされ、降圧剤としてのみならず、抗動脈硬化薬、心不全治療薬や腎臓保護薬として広く臨床応用されています。
高血圧と腎硬化症
腎炎などの腎臓病がなくても、高血圧が長期間続き、腎の糸球体高血圧が続くと、腎臓の細動脈の動脈硬化、すなわち糸球体硬化を生じるとされています。更に糸球体硬化は蛋白尿を生じ、蛋白尿が尿細管への負荷となり、炎症による線維化も加わり腎臓組織が次第に硬くなり腎硬化症をきたすとされています。進行すると腎臓を流れる血液の量が減って老廃物や水分のろ過にも障害をきたし、高血圧も増悪する悪循環となり最終的には慢性腎不全に至ることもあります。
上のグラフは横軸に平均血圧、縦軸に1年当たりの糸球体ろ過値の低下を示しています。破線は平均血圧に相当する代表的な血圧値を示します。
平均血圧96（130/80相当）では経年的な腎機能低下は生じません。平均血圧100（130/85相当）では毎年約3mL/分の腎機能低下を生じ、20年後には約60mL/分の腎機能低下を生じる計算になります。平均血圧106（140/90相当）では毎年約6mL/分の腎機能低下を生じ、10年後には約60mL/分の腎機能低下を生じる計算になります。
健康人の糸球体ろ過値は約100mL/分ですから約60ml/分も低下すると残腎機能は約40mL/分となり、糸球体ろ過値が30mL/分以下である慢性腎不全の一歩手前の状態です。
比較的若い年代では悪性腎硬化症といって拡張期血圧が130〜140mmHg以上にも上昇し、重症の眼底所見や脳症状、心不全症状を伴い、急激に進行する腎機能障害を示すこともありますが、最近では降圧療法の普及により殆どみられなくなりました。
高血圧と慢性腎不全
慢性に経過する腎疾患のために、徐々に糸球体ろ過量をはじめとする腎機能全般が回復出来ないところまで低下した状態を慢性腎不全といいます。
現在慢性透析患者数は約20万人とされ、毎年3万人以上の新規透析導入があるとされています。透析1人あたりの年間治療費は540万円とされ、20万人では約1兆円に達します。
透析導入からみた慢性腎不全の原因では右図に示すように第1位が近年増加の一途をたどる糖尿病、第2位が慢性糸球体腎炎で両者をあわせた頻度が圧倒的ですが、いずれも疾患も病気の進行に伴い高血圧を合併することが極めて多く、高血圧が腎臓病の進行に深く関与しています。まだ絶対数は少ないものの、第3位が高血圧などによる腎硬化症であり、この10年間に2.4倍と増加の一途をたどっており、高血圧患者の長寿化を考慮すると無視できない原因の1つになっています。
慢性腎不全は原因により発症や経過はことなりますが、機能するネフロンが減少して残るネフロン1個当たりの糸球体ろ過量が増加したり、あるいは輸出細動脈の収縮による糸球体高血圧（右図）が持続すると糸球体の細胞増殖、肥大などにより糸球体硬化を結果します。
一方糸球体障害による蛋白尿は近位尿細管への蛋白負荷による炎症反応を介した繊維化を招き、更に腎硬化を加速します。最終的には蛋白尿や高血圧、血中クレアチニン濃度の上昇といった糸球体障害から腎不全へと進展します。一般には糸球体ろ過値（GFR）が30ml/分以下で、血清クレアチニンが2mg/dl以上が持続するのを腎不全といいます（正常値は0.5〜1.5mg/dl）。
慢性腎不全の病期分類と治療・安静度
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血清クレアチニン（Cｒ） mg/dl |
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腎予備力低下 |
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ほとんど無症状 |
食事療法 薬物療法 |
長時間体動、立位保持後は定期的休息を、過激な運動以外可、ネフローゼ・高血圧は超勤夜勤制限 |
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保存期腎不全前期 |
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夜間尿、貧血、尿濃縮力低下 |
疲労を翌日迄持ち越す活動回避、体動、立位保持後は定期的休息を、超勤・夜勤・長時間通勤制限 |
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保存期腎不全後期 |
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貧血、代謝性アシドーシス、高リン血症、低カルシウム血症、高カリウム血症 |
無症状時座業就労・通学可、超勤夜勤不可〜短縮勤務、定期的安静休息、経過良好時軽い運動可 |
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尿毒症 |
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第3期の症状の他に、消化器系、神経系、循環器系、血液系の多彩な尿毒症症状、乏尿無尿 |
透析療法 腎移植 |
左記の治療迄は休業/入院、無理のない範囲での活動 |
慢性腎不全・尿毒症の主な臨床症状
腎臓にはかなりの予備力があるため、慢性の腎障害では腎機能が20%以下に低下するまでは、ほとんど無症状ですので、何か症状が現れた場合に末期腎不全となっており、透析を考える段階にまで腎臓病が進行してしまっていることも多いので注意が必要です。
- 中枢神経系：不眠、傾眠、集中力低下、記銘力低下、易疲労感、頭痛、不随意運動、痙攣、昏睡
- 末梢神経系：下肢のチクチク感や灼熱感などの知覚異常、腱反射低下、運動麻痺、自律神経系、起立性低血圧、インポテンス、発汗異常、唾液分泌異常
- 筋症状：筋力低下、筋痙攣
- 循環器症状：高血圧、浮腫、心不全、心膜炎、不整脈
- 呼吸器症状：肺うっ血、胸膜炎
- 消化器症状：悪心、嘔吐、口臭、口内炎、胃十二指腸びらんおよび潰瘍、大腸潰瘍、虚血性腸炎
- 血液症状：貧血、出血傾向
- 骨格系症状：線維性骨炎、骨軟化症、異所性石灰化
- 皮膚症状：そう痒感、色素沈着
- 内分泌症状：耐糖能異常、高脂血症
- 免疫系症状：易感染性、腫瘍発生異常
など多彩な症状を示します。
慢性腎不全の主な検査
- 尿蛋白と尿沈渣(にょうちんさ)：尿中に蛋白質が出ているかを調べます。尿沈渣は沈殿した固形物を顕微鏡で調べる検査で、尿中の赤血球、白血球、細胞、円柱（糸球体から漏れた蛋白質が尿細管内で固まったもの）の量をみます。
- 血液検査：クレアチニン（Cr）は筋肉から作られる老廃物です。腎機能が低下すると尿に排泄されず、血液中の濃度が増加します。正常値は0.5〜1.5mg／dLです。尿素窒素（BUN）は食べたたんぱく質の燃えカスであり、腎機能が低下すると血液中にたまります。正常値は8〜20mg／dLです。また血液の電解質の異常や貧血などの有無も調べます。
- クレアチニン・クリアランス：血中クレアチニンと尿中クレアチニンを測定し、腎臓の糸球体が1分間にクレアチニンをろ過する血液量を調べる腎機能検査です。この検査は1日分（24時間）の尿を集めて行われます。正常値は80〜120ml/分です。
- レノグラム：アイソトープを利用して左右の腎臓に分けて腎臓の機能を測定することができます。
- 腎臓の画像検査：超音波、CT、MRIなどにて腎臓の萎縮の程度などを観察します。腎の長径がエコーで10〜11cm以下、レントゲン検査で12〜13cm以下では萎縮とされます。
- 腎生検：超音波検査で腎臓の位置を確認しながら、腎臓に針を刺して組織の一部を採取し糸球体や尿細管の状態を観察し、腎臓病の程度や腎臓病の進行を予測します。
保存期腎不全の治療の目標
病気の進行を遅らせて腎機能をできるだけ長持ちさせるのが目標です。慢性の腎臓病には、病気そのものを治す治療法がありません。しかし、腎不全のための食事療法や薬物療法によって病気の進行を抑え、腎臓の残された機能を長持ちさせるのが基本です。
また腎機能低下の原因疾患が明らかな場合には、その疾患を治療することが重要です。糖尿病性腎症の場合には血糖をコントロールしたり、高血圧を合併していれば目標血圧まで下降させることが大切です。また、腎硬化症の場合には原因である高血圧や動脈硬化などを食事療法や薬物療法、禁煙などでコントロールすることが大切です。
更に原因疾患以外の腎不全の増悪因子としては頻度的に重要なのは、脱水や腎毒性のある薬剤ですが、心不全、高血圧、急激な降圧、感染症、手術や外傷などもきっかけになります。腎毒性のある薬剤の中では非ステロイド系抗炎症薬、イオン性造影剤や抗生物質の頻度が多いので注意が必要です。アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン�脅�容体遮断薬も両刃の剣で投与量や感受性により腎機能を増悪させる可能性があります。
保存期腎不全の食事療法
腎臓病の軽症の時期から食事療法をすることにより、確実に腎不全への進行を遅らせることが可能です。少しでも老廃物や塩分など腎臓への負担を軽減するための食事療法が非常に大切ですのでページを改めて解説しますのでここをクリックしてください。
保存期腎不全の薬物療法
降圧薬：血圧を低下させることで腎機能の低下を防ぎます。腎疾患合併例での降圧目標値は130/80以下、蛋白尿が一日1g以上の場合は125/75以下とされています（WHO/ISH 1999）。
最近ではアンジオテンシン変換酵素（ACE)阻害薬やアンジオテンシン�脅�容体拮抗薬は単に降圧効果のみならず、腎の糸球体高血圧を抑え、蛋白尿を減少させ、腎不全の進行を遅らせることが糖尿病性腎症や高血圧性腎疾患（下図）の大規模研究で明らかにされています。ただしこれらの薬剤は輸出細動脈を拡張して糸球体高血圧の程度を軽減するために、糸球体ろ過率が軽度低下し、血液のクレアチニン値は1〜2割程度は増加しますが、長期的には腎機能低下の速度をゆるやかにし腎臓を保護します。
利尿薬：体内の余計な水分、塩分を排泄します。
活性炭：消化管内の尿毒症毒素や尿毒症性代謝産物を活性炭に吸着して便とともに排泄する作用があり、尿毒症症状を改善し、腎不全の進行を遅延させる効果が期待できます。
カリウム抑制薬：腎不全が進んでカリウムの排泄が行われなくなると、高カリウム血症となり重篤な不整脈を生じることがあります。消化管からのカリウム吸収を抑えるカリウム抑制薬を使うこともあります。
エリスロポエチン製剤：腎機能が低下すると、赤血球の生産を促すエリスロポエチンが分泌されなくなり腎性貧血になります。エリスロポエチン製剤を注射すると腎性貧血は改善されます。
活性型ビタミンD製剤：腎機能が低下するとビタミンDが活性化されなくなり、腸からのカルシウムの吸収が低下して骨が弱くなります。活性型ビタミンD製剤とカルシウム製剤の内服にて改善します。
慢性腎不全の透析導入の基準
腎機能障害が進行し、保存療法のみでは体のバランスを保てなくなると透析療法が必要になります。透析療法には血液透析と腹膜透析の２つがありますが、それぞれ長所短所がありますので透析専門医との相談が必要です。透析導入の時期については、腎機能に加え、臨床症状や日常生活障害度から総合的に判定します。
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�� 臨床症状 |
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高度 ：3項目以上 |
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中等度：2項目 |
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軽度 ：1項目 |
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�� 腎機能 |
血清クレアチニン（mg/dL）（クレアチニンクリアランス、mL/分） |
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8以上（10未満） |
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5〜8未満（10〜20未満） |
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3〜5未満（20〜30未満） |
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�� 日常生活障害度 |
高度：尿毒症症状のため起床できない |
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中等度：日常生活が著しく制限 |
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軽度：通勤、運動、通学あるいは家庭内労働が困難 |
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�� 判定 |
�機↓供↓靴料躪臚静世�60点以上を透析導入とする。年少者（10歳以下）、高齢者（65歳以上）、全身性血管合併症のあるものについては10点を加算する。 |
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