最終更新日 03/11/04
ここでは深部静脈血栓症、肺塞栓、急性冠症候群の場合で成人を対象に、体重に基くヘパリン投与方法について、海外の推奨プロトコールを当科での経験に基き改変し（平均2割減）迅速かつ安全に治療域に達しそれを維持するためのステップの１つの例を記した。使用にあたっては各施設毎にプロトコールを調整されたい。
以下の場合にはこの投与スケジュールは適応しないこと
- １）血小板IIb/IIIa受容体遮断薬投与中
- ２）血栓溶解療法中
- ３）末期腎不全
- ４）出血が危険となる神経疾患を有する場合
- ５）投与前のaPTTが異常
ベースラインデータの収集
- １）患者体重測定
- ２）ヘパリン投与前のPT、aPTT、血小板を含む血算
- ３）便潜血反応（グアヤックなど）
ヘパリン初期投与量
- １）表１の体重に基いたヘパリンの静脈内投与（10分間で）
- ２）20%グルコースあるいは生理的食塩水にヘパリン10,000単位(U)を溶解して全体を50ccに調整（200U/cc）後に表１の体重に基いたヘパリンの点滴静注（括弧内はcc/hr）をポンプを使用し開始。
-
表１．成人の体重に基いたヘパリン初期投与量 体重Kg 初回IV [U] 初期DIV [Ｕ(cc)/hr] 36-40 2400 560(2.8) 41-45 2800 640(3.2) 46-50 2800 720(3.6) 50-54 3200 720(3.6) 55-58 3600 800(4.0) 59-63 4000 880(4.4) 64-67 4000 960(4.8) 68-72 4400 1040(5.2) 73-76 4800 1040(5.2) 77-81 5200 1120(5.6) 82-85 5200 1200(6.0) 86-90 5600 1280(6.4) 91-95 5600 1360(6.8) 96-99 6400 1440(7.2) 100-104 6400 1440(7.2) 105-108 6800 1520(7.6) 109-113 7200 1600(8.0) 114-117 7200 1680(8.4)
追跡検査とヘパリン投与量の調節
- １）6時間後にaPTTを測定する。
- ２）aPTTの値により表２に従ってヘパリン投与量の調節をする。
- ３）変更があれば更に6時間後にaPTTを測定する。
- ４）連続２回のaPTTが治療域であればヘパリン投与中は毎日午前中にaPTTを測定する。
- ５）毎日血小板数を含む血算と便潜血反応をチェック。
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治 療 域 内 で 変 更 な し |
|
１ 時 間 点 滴 中 断 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ヘパリン治療中断後の再開
- １）１時間未満の中断なら中断前の点滴静注速度で再開し６時間後にaPTT測定
- ２）１時間以上の中断なら表１に従い再度静注し、中断前の点滴静注速度で再開し、６時間後にaPTT測定
ヘパリン治療中の注意
- １）筋肉注射を避ける。
- ２）特別な場合以外、アスピリンやNSAIDSは投与しない。
- ３）出血の兆候に最大の注意を払う。
ヘパリンの中和：プロタミンの使用
- １）血液科への相談を考慮
- ２）もし至急ヘパリンの中和が必要なら過去2時間に投与したヘパリン１００単位(U)当たりプロタミン１mgを投与するが、最大５０mgにとどめる。
- ３）適切量を３分間で静注するが、心機能が悪ければ１５分間で静注すること。
- ４）プロタミン投与１５分後にaPTTとPTを測定する。