2型糖尿病薬物療法のアウトライン
2型糖尿病は糖尿病専門医以外でも治療せざるを得ない場合が多く、非専門医の診療指針として有用なガイドラインとしてはSDM (Staged Diabetes Management)が挙げられます。SDM2002年版を参考に、主に薬物治療のごくアウトラインについて改変引用しました。日本のSDM研究会は医師の資格があればインターネット上で登録後詳細なマニュアルが参照できます。 なお図表中薬品名は当院採用分のみを引用していますがご了承下さい。糖尿病治療薬の医師の指示以外による変更は危険を伴いますのでお避け下さい。
注釈
１）血糖コントロール目標値（非妊娠例）
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空腹時血糖値(mg/dL) |
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食後2時間値(mg/dL) |
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２）インスリン抵抗性
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過体重・肥満例 |
BMI>25 |
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インスリン分泌 |
F-IRI>15μU（F-IRI>5μUならインスリン分泌は保たれている） |
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インスリン抵抗性指数(HOMA-R) |
[FPG mg/dL)×F-IRI(μU/mL]÷405で求められ数値が大きいほどインスリン抵抗性が強いとされる。正常上限値は約2.0とされ、2.5〜3.0以上ではインスリン抵抗性の存在が疑われる。空腹時血糖が170mg/dLを越えると相関が低下するので注意。 |
３）インスリンのうちQは超速効型、Rは速効型、Nは中間型を意味する。
４）SU(スルフォニール尿素）剤の用量調整（単位 mg）：１〜２週間で増量可能
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５）食事・運動療法および現在の薬物療法見直し後の併用薬剤の考慮
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SU(IS)最大投与量2〜4週間又は3ヶ月継続しても目標値未達成 |
朝食前に高血糖(+)ならインスリン併用→SU、ISの最大投与量を半減して |
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就寝前のNを0.1U/kg〜0.15U/kg |
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朝食前又は3：00 |
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Nを1-2U減量 |
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朝食前又は3：00 |
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Nを1-2増 >30U→▲へ |
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夕又は就寝前 |
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SU剤を1段階減量、▲へ |
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夕食前 |
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▲へ |
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就寝前 |
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▲へ |
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過体重・肥満で内因性インスリン保持例ではR(Q)-R(Q)-R(Q)-0が有効 |
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朝食前に高血糖（-）でインスリン抵抗性（+）→SU、IS半減して |
メルビン(M)→SU/M-(M)-(SU)/M-0又はIS/M-IS/(M)-IS/(M)-0 |
★禁忌=妊婦・授乳期、乳酸アシドーシス（Cr>1.4、肝障害、急性心肺疾患、ＩＶ造影剤使用時前日より休薬、75歳以上注意） |
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M使用不可例はアクトス（P)→SU/P-0-(SU)-0又はIS/P-IS-IS-0 |
▼水分貯留、肝障害 |
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朝食前に高血糖（-） |
αGI |
■禁忌=妊婦、ケトーシス、DM昏睡、重症感染、術後、重篤な肝・腎・腸疾患。低血糖はぶどう糖 |
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SU、IS |
SU，ISは最少用量から追加 |
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ピオグリタゾン=アクトス |
3ヶ月継続しても目標値未達成、インスリン抵抗性がありBGが使用できない例で。▼参照 |
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SU |
SU，ISは最少用量から追加 |
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αGI |
■参照 |
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ピオグリタゾン=アクトス |
SU、IS |
SU，ISは最少用量から追加 |
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αGI |
■参照 |
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BG=メルビン |
3ヶ月インスリンを継続しても目標未達成、食事過剰摂取傾向、体重調整困難例。★参照 |
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ピオグリタゾン=アクトス |
3ヶ月継続しても目標値未達成、インスリン抵抗性がありBGが使用できない例で。▼参照 |
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αGI |
3ヶ月で目標値未達成例。■参照 |
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６）インスリン療法
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要介護の低血糖又は夜間の低血糖症がないこと。 |
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高齢者、生命予後短期、無自覚低血糖、重症心疾患、脳血管障害、精神障害、腎症末期などでは食前100-160、就寝前120-200を目標 |
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HbA1c: 6.0%以下は優、7.0%以下は良、8.0%以下は可 |
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インスリン2回注射の適応
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投与開始量は0.3U/kg |
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R:N |
1：2 |
1：1 |
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(30R) |
(50R) |
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↓夕のN1-2U(a,b) |
↑夕のN1-2U(a) |
↑夕のN2-4U(a) |
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↓朝のR(Q)1-2U(c,e) |
↑朝のR(Q)1-2U(f,g) |
↑朝のR(Q)2-4U(f,g) |
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↓朝のN1-2U(d,e) |
↑朝のN1-2U(f,h) |
↑朝のN2-4U(f,h) |
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↓夕のR(Q)1-2U(e) |
↑夕のR(Q)1-2U(f) |
↑夕のR(Q)2-4U(f) |
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インスリン3回注射の適応
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１）診断時からインスリン2回注射で午前中の高血糖及び/又は夜間の低血糖症が反復、または食事時間の変更が余儀なくされるライフスタイル ２）インスリン4回注射で昼食前のインスリン注射が不可能 |
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投与開始量は診断時にケトン-から中程度なら0.5U/kg、ケトン大量なら0.7U/kg、2回注射からの移行には現在量を用い、夕食前Nを就寝前に移行 |
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R/N又はQ/N |
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R/N又はQ/N |
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↓就寝前のN1-2U(a,b) |
↑就寝前のN1-2U(a) |
↑就寝前のN2-4U(a) |
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↓朝のR(Q)1-2U(c,e) |
↑朝のR(Q)1-2U(f,g) |
↑朝のR(Q)2-4U(f,g) |
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↓朝のN1-2U(d,e) |
↑朝のN1-2U(f,h) |
↑朝のN2-4U(f,h) |
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↓夕のR(Q)1-2U(e) |
↑夕のR(Q)1-2U(f) |
↑夕のR(Q)2-4U(f) |
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R/N=1:2 |
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R |
N |
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インスリン4回注射の適応
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１）インスリン3回注射例で午後の高血糖が持続又は食事時間の変更を余儀なくされるライフスタイル ２）1型糖尿病の診断を受けた患者（入院インスリン強化療法をすすめる） |
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投与開始量は3回注射からの移行には現在量を用い配分を再考し、午前のNを中止、午前のR、夕のRおよび就寝前のNを継続、朝のNの用量の50%を昼のRとして開始 |
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朝のNを50%減量、朝のNの20%を昼のR又はQとして開始 |
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インスリンの配分は最終的には次の様になる |
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↓就寝前のN1-2U(a,b) |
↑就寝前のN1-2U(a) |
↑就寝前のN2-4U(a) |
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↓朝のR(Q)1-2U(c,e) |
↑朝のR(Q)1-2U(f,i) |
↑朝のR(Q)2-4U(f,i) |
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↓昼のN1-2U(d,e,j) |
↑昼のN1-2U(f,j,k) |
↑昼のN2-4U(f,j,k) |
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↓夕のR(Q)1-2U(e) |
↑夕のR(Q)1-2U(f) |
↑夕のR(Q)2-4U(f) |
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夜間低血糖の評価を午前3時の血糖チェック |
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夜食の調整を考慮 |
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午前の補食を加えるかどうか |
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午後の補食を加えるかどうか |
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低血糖症の原因になる運動があったかどうか |
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運動を増やすかどうか |
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午前の補食を減量 |
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午後の補食を減量 |
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通常必要な午前の補食はない |
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通常必要な午後の補食はない |
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昼食と夕食の間隔が長いか午後の低血糖がある場合、朝のNを加えることを考える。朝のN：昼のRの50%量、昼のR：50%減量、その他は同様 |
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血糖値はどのインスリンを反映しているか |
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低血糖の場合には翌日から減量する |
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高血糖の場合は2〜4日待つ！ |
食事の乱れによる高血糖は数日待てば収まる |
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1日を通して高血糖が持続し、変動幅が50mg以内なら、まず朝食前を目標値にすることから始める |
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朝食前の高血糖は夜明け前の低血糖の後の反跳（Somogyl effect）の可能性がある |
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インスリン用量>1.0〜1.5U/kgではインスリンの過剰投与を疑う |
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