糖尿病と循環器病
最終更新日 05/30/04
厚生労働省の2002年の糖尿病実態調査の速報値によりますと血中の糖化ヘモグロビン濃度が6.1％以上で糖尿病が「強く疑われる人」は約740万人、ヘモグロビン濃度が5.6〜6.1％の予備軍に当たる「可能性が否定できない人」を含めると、成人の6.3人に1人に当たる約1620万人にのぼると発表されました。
糖尿病は合併症の病気と言われています。糖尿病だけに特有な合併症ではありませんが、冠動脈や太い脳の血管を含む大血管の動脈硬化すなわち大血管症が糖尿病の予備軍である境界型の時期からすでに始まっているとされ、境界型の時期からの積極的な治療の必要性が強調されています。糖尿病が進行すると糖尿病に特有の三大合併症すなわち腎症、網膜症、神経症といった細（小）血管症を合併し易くなります。
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糖尿病に特有ではない |
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狭心症、心筋梗塞など |
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脳梗塞、脳出血など |
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間歇的跛行などの症状 |
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糖尿病に特有 |
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毎年3000人以上の失明の原因 |
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毎年11000人以上の透析の原因 |
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比較的早期に出現し手足のしびれや痛みを生じる末梢神経障害と起立性低血圧、男性機能障害、膀胱障害などの自律神経障害を生じる |
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糖尿病合併症の日本での大規模研究（JDCS2004年の中間報告）では2型糖尿病の動脈硬化性疾患合併症頻度は虚血性心疾患6.7／1,000人年、脳血管障害6.5／1,000人年と非糖尿病の約3倍にものぼると報告されています。ここでは糖尿病、境界型と循環器病との関連についてお話します。
糖尿病、境界型の方は動脈硬化の危険因子重積症候群になりやすい！
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心筋梗塞や狭心症などの虚血性心疾患や脳卒中などの血管障害の原因となる動脈硬化を起こす要因を危険因子（リスクファクター）と呼びますが、危険因子には、糖尿病、高血圧、高脂血症、肥満、喫煙、ストレス、性差（男性）、加齢などがあげられます。このうち、糖尿病、高血圧、高脂血症はインスリン抵抗性を介して、相互に絡み合い動脈硬化を加速進行させます。 |
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動脈硬化症を引き起こす危険因子の組み合わせの中で（右上図）
- 内臓脂肪蓄積
- インスリン抵抗性（耐糖能異常、高インスリン血症）
- 高血圧
- 高トリグリセライド（中性脂肪）血症
- 低HDL-C血症
の５つが合併した内臓脂肪症候群（松澤氏ら）が本邦における危険因子重積症候群として注目され、脳梗塞、虚血性心疾患、閉塞性動脈硬化症などの危険度が特に高いとされています。BMI、高血圧、血糖、トリグリセライドの四つの危険因子での調査では動脈硬化の発症率はこれらの危険因子のない群に比較して、単独の危険因子では発症率は5〜6倍ですが、四つの条件が揃っている場合には発症率は約36倍にも高まるという結果となっています。
海外でも下の表の如くシンドロームＸ、死の四重奏、インスリン抵抗性症候群のように肥満や耐糖能異常を含む危険因子重積症候群として提唱されてきました。また2001年の米国のNCEP-ATP�靴任�代謝症候群（メタボリックシンドローム）を提唱し、表の5項目のうち3項目以上を満たせば該当するとしており、島本氏は実用的な基準として日本人向けに改変し推奨しています。
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2001, ATP�靴鯏臻椹瓩�改変 |
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右上図にて、なぜ危険因子の最上流に内臓脂肪型肥満が位置するのかは肥満のページをご覧下さい。
以上より糖尿病および境界型糖尿病の方では高血圧や高脂血症も合併しやすく、動脈硬化が加速度的に進行してしまうことが多くの臨床疫学研究から示されています。
糖尿病では糖化蛋白によっても細胞への酸化ストレスを増大させます。
糖尿病における高血糖状態は生体内の種々の蛋白の非酵素的な糖化（グリケーション）を引き起こします。その結果生じた糖化蛋白は、さらに一連の複雑な反応を経て最終糖化反応生成物であるAGE（advanced glycation endproducts）を産生します。糖尿病の血糖のコントロールの指標となるHbA1c（ヘモグロビン エーワンシー、グリコヘモグロビン）も糖化蛋白の一種です。血糖が高い状態が続くとHbA1cは高くなります。
高血糖状態では、このようなAGEを産生する過程で悪玉のフリーラジカルである活性酸素が産生され酸化ストレスも増加します。
AGEは生体内の大切な蛋白の機能を障害するだけでなく、生体内のさまざまな生理活性物質に影響を与え、糖尿病性合併症の発症や進展に深く関わっています。
●血管内皮障害
AGEを生成する過程で生じた悪玉の活性酸素は血管内皮を障害しますが、この糖化蛋白反応は血中の脂質の輸送蛋白であるリポ蛋白にも起こり、悪玉コレステロール（LDLコレステロール）が糖化されたり、AGEと結合します。これらの変性した悪玉コレステロールは代謝されにくいため血中に長くとどまり、動脈の内膜に蓄積して掃除役のマクロファージに取り込まれて泡沫細胞となり、アテローム（粥腫）の形成を促進し動脈硬化を促進します。
●腎障害
糖化蛋白は腎臓の糸球体の内皮細胞、メザンギウム細胞を障害し、間質の線維化を生じて糸球体硬化症による糖尿病性腎症をひき起こします。また糸球体硬化症は蛋白尿をもたらし、蛋白尿は近位尿細管への負荷となり、更なる腎臓の炎症を引起し腎硬化症を進行させます。また腎症の進行により高血圧の発症、増悪をもたらします。
蛋白尿や高血圧等の腎症の治療のためにアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン�脅�容体遮断薬の降圧薬を第1選択としつつ血圧を130/80未満に低下させる必要があります。
●心筋障害
心臓への糖化蛋白の蓄積により心筋が肥大したり、間質の線維化が進み心筋の伸展性が損なわれ拡張機能が障害されます。
血糖コントロールと合併症発生頻度
下図は各年齢群の頚動脈硬化の程度を健常人、境界型糖尿病、２型糖尿病の３群で比較した研究の結果を示しますが、年齢に関わらず境界型糖尿病ではすでに糖尿病と同じくらい大血管症である頚動脈硬化が進行していることが示されており、境界型糖尿病の時期からの早期の動脈硬化対策が必要なことが分かります。
海外の大規模臨床研究UKPDS（左下図）によると脳卒中や心筋梗塞などの大血管症は境界型の時期すなわちHbA1cが5.5%を超えたインスリン抵抗性の時期ですでに発生頻度が増加することが知られており早期の治療開始が必要です。
また糖尿病性腎症、網膜症などの細血管症の発症を予防するためには熊本研究（右下図）や海外の大規模臨床研究UKPDS（左下図）などの臨床的証拠に基き日本糖尿病学会ではHbA1cを6.5%未満にコントロールすることを推奨しています。UKPDSによるとHbA1cを1%低下させると細血管症の発症が35%減少するとされています。
以上より糖尿病治療ガイドラインによるHbA1c≦6.5%、空腹時血糖値＜120、食後2時間血糖値＜170の「良」をめざしましょう。
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血糖管理項目と評価 |
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HbA1c値 |
5.8未満 |
5.8〜6.4 |
6.5〜7.9 |
8.0以上 |
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空腹時血糖値 |
100未満 |
100〜119 |
120〜139 |
140以上 |
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食後2時間血糖値 |
120未満 |
120〜169 |
170〜199 |
200以上 |
糖尿病の人は高血圧を合併しやすい。
糖尿病の人は血圧が高くなりやすく、40〜60パーセントが高血圧をあわせもっており、糖尿病でない人の約2倍の頻度になります。高血圧についての詳細はここを、高血圧性心疾患についてはここをクリックしてください。
そのおもな原因としては以下の2つが挙げられます。
１）インスリン抵抗性
インスリンの作用は主に骨格筋・脂肪・肝臓で血液からの糖の吸収を促し、エネルギーとして利用させることですが、インスリン抵抗性とはこれらの組織でインスリンの効きが鈍くなっている状態を言います。肥満があるとこのインスリン抵抗性が増強します。
インスリン抵抗性があると、体内にあるインスリンの量が同じでも血糖の吸収利用が低下し、血糖が下がりにくくなります。その結果、血糖を正常にするためにはより多くのインスリンが必要になります。
この状態すなわち「高インスリン血症」では
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（１）交感神経が緊張し腎臓での塩分の排泄低下 |
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（２）肝臓で脂肪が過剰に作られる |
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（３）血管壁の細胞が増殖し血管内径が狭くなる |
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以上の現象が起きますが、これらはそれぞれ、高血圧、高脂血症、動脈硬化をもたらします。さらに高インスリン血症が長く続くと膵臓のインスリン分泌機能が疲れきって血糖値が上昇し糖尿病を起こします。
２）糖尿病性腎症
腎障害が進行すると、腎臓から血圧を上げるレニンというホルモンの分泌が増加したり、塩分の排泄能力が低下し血液量が増え血圧が高くなります。
糖尿病の方の高血圧治療について
各国の最近の高血圧管理ガイドライン（下の表）では糖尿病の方の外来血圧の降圧目標値は糖尿病でない方よりも厳しくなっており、最近では130/80未満となっています。糖尿病性腎疾患合併例では蛋白尿が1g/日を越えると更に低い降圧目標値となり125/75未満が推奨されています。
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WHO/ISH 1999年 |
日本高血圧学会 2000年 |
米国高血圧合同委員会 2003年 |
欧州高血圧学会 2003年 |
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≦125/75（蛋白尿>1g/日 |
<125/75（蛋白尿>1g/日 |
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2002年の米国糖尿病学会（ADA）の勧告では高血圧合併糖尿病では生活習慣修正（右の表）と薬物治療による130/80未満の降圧目標の達成が推奨されています。 UKPDSといる大規模臨床研究（1998年）によると糖尿病の方の収縮期血圧が10 mmHg低下すると糖尿病の合併症は12%、死亡は15%、心筋梗塞は11%、網膜症や腎症などの細血管症は13%減少することが明らかにされていますので糖尿病の方の降圧療法は大切なことがお分かりいただけると思います。 |
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糖尿病と高脂血症
日本動脈硬化学会の脂質管理目標値（下の表）によると、糖尿病の場合には他に危険因子がなくともB3の総コレステロール200mg/dL未満またはLDL-コレステロール120mg/dL未満の厳しい管理が必要です。
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冠動脈疾患* |
他の主要冠危険因子** |
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高血圧学会のガイドラインによる |
糖尿病学会のガイドラインによる |
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- * 冠動脈疾患とは、確定診断された心筋梗塞、狭心症とする。
- ** LDL-C以外の主要冠危険因子：１）加齢（男性≧45、女性≧55）、２）高血圧、３）糖尿病、４）喫煙、５）冠動脈疾患の家族歴、６）低HDL-C血症（<40mg/dL)
- 原則としてLDL-C値で評価し、TC値は参考値とする。
- 脂質管理は先ずライフスタイルの改善から始める。
- 脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はB4扱いとする。
- 糖尿病があれば他に危険因子がなくともB3とする。
- 家族性高コレステロール血症は別に考慮する。
境界型糖尿病、糖尿病と虚血性心疾患
心臓の筋肉（心筋）が血液不足（虚血）になる病気を虚血性心疾患といいます。 心臓の筋肉に血液をを供給する血管である冠動脈が動脈硬化等で狭くなり、運動などにより血液の供給が不充分になると胸痛発作を繰り返す狭心症と、冠動脈の一部が完全に詰まり血液が流れなくなって心筋が死んでしまう心筋梗塞に分類されますが、どちらも冠動脈の動脈硬化が原因であり、前項でもお話したように境界型糖尿病の時期からの発症がみられます。詳細はここをクリックしてください。
狭心症も心筋梗塞も典型的な症状は激しい胸痛ですが、 糖尿病があると症状が出にくく、無症状の虚血発作や無痛性の心筋梗塞などの無症候性心筋虚血になっていることがしばしば見られます。
また、糖尿病の方の心筋梗塞では心不全やショックになりやすく、重症になりやすいとされていますが、糖尿病により冠動脈硬化が強く 梗塞になった以外の心筋もかなり血液不足（虚血）の状態になっているためとされています。さらに糖尿病では目に見える冠動脈の狭窄がなくても、微小血管の障害（細血管症）や心筋自体の異常をきたして心不全になることもあります。
糖尿病と閉塞性動脈硬化症
虚血性心疾患の場合と同様に、動脈の閉塞により足の動脈が狭くなったり（狭窄）、ふさがったり（閉塞）して、足がいつも冷たかったり、しびれたり、歩くと下腿（ふるらはぎ）の筋肉が痛くなるなどの症状がでてきます。この様な病気を閉塞性動脈硬化症と呼んでいます。糖尿病の方では閉塞性動脈硬化症がおきやすくなります。詳細はここをクリックしてください。
糖尿病以外に、高脂血症、高血圧、喫煙なども大きな因子です。閉塞性動脈硬化症は現在激増しており、歩行障害はクォリティオブライフ（生活の質）、糖尿病の運動療法の両面で大きなマイナスとなりますので早期発見、早期治療が大切です。
