最終更新日 04/26/04
心不全ってなに？
心臓のポンプ機能が低下すると、ポンプの出力が低下して、全身に十分、血液を送り込めなくなり、息切れ、疲れやすいなどの症状がでます。また血液の渋滞（うっ血）も生じ肺うっ血による呼吸困難や全身のむくみが生じます。
心不全は種々の心臓病や、心臓以外が原因でおこり、心臓が最終的に至る生命の危険を伴う状態で、病名というよりは症候名、症候群です。また心不全のことを「うっ血性心不全」ともいいます。
ちょっと専門的ですが 心不全の考え方は時代とともに大きく変化してきています。1970年代以前は、心臓から腎臓の機能が低下し体内に水分が貯留する状態が心不全と考えられ、利尿薬が治療の中心でした。70年代は、ポンプ機能の障害ととらえられ、それを改善する強心薬や血管拡張薬が治療の中心でした。
そして80年代以降、心不全は神経体液系の疾患と考えられるようになりました。現在では，交感神経活性の亢進や神経体液系のレニン・アンジオテンシン･アルドステロン系の亢進が心不全の増悪因子であることが明らかにされ、治療の中心となってきています。
また心不全治療薬のゴールである生存期間延長と生活の自由度（Quality of Life, QOL)の改善の研究の殆どは諸外国の多施設大規模研究により公表されています。
心不全の症状は？
各臓器の血液の渋滞（うっ血）による症状をまとめました。
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１）心臓ポンプの出力低下による |
疲れやすい、息切れなど運動能力が落ちます。また低酸素のため100/分以上の頻脈になることが一般的です。 |
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２）肺のうっ血 |
咳、呼吸困難、ひどいと座っていないと息苦しくなります（起坐呼吸）。また夜間に急に呼吸困難になることもあります。重症ではピンク色の泡状の痰がでます。 |
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３）腎臓のうっ血 |
尿の量が減り、体の中に水分が貯まり、体重が増えます。1日に１Kg増えたら要注意です。 |
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４）消化器のうっ血 |
胃腸の粘膜や肝臓もむくみ、食欲低下、肝臓のあたりが重苦しくなります。 |
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３）全身のうっ血 |
水分が体に貯まり、むくみます。足のすねを強く押さえると指の痕が残るようになります。 |
自覚症状から見た心不全の重症度
運動能力によるニューヨーク心臓協会(NYHA)の心機能分類（重症度、1964年）を紹介します。
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�掬� |
心臓病を有するが，自覚的運動能力に制限がないもの |
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�凝� |
心臓病のため，多少の自覚的運動能力の制限があり，通常の運動によって，疲労・呼吸困難・動悸・狭心痛などの症状を呈するもの |
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�慧� |
心臓病のため，著しい運動能力の制限があり，通常以下の軽い運動で症状が発現するもの |
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�古� |
心臓病のため，安静時でも症状があり，最も軽い運動によっても症状の増悪がみられるもの |
心不全の原因は？
心臓の働きは以下の回路に血液を循環させることですが、回路のいずれのユニットの障害でも心不全が生じます。
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→全身→ |
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← 肺 ← |
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心不全の主な原因を以下の表にまとめましたが、複数の原因が関与することも少なくありません。
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１．機械的障害 |
２）血液が心臓に逆流する弁膜症や、生まれつき（先天性）心臓に穴のある病気（心室や心房の中隔欠損症など）で心室ポンプの出す血液量が増加 ３）心室への流入が障害（僧帽弁狭窄症、三尖弁狭窄症） ４）心臓を包む膜の病気（収縮性心外膜炎、心タンポナーデなど）や、心筋が硬くなる病気（特発性心筋症、アミロイドーシスなど）で心臓への血液の戻りが障害 ５）心筋梗塞により心室にこぶ、瘤（りゅう）ができ、正常部分が収縮すると瘤に血液が逃げ、ポンプ出力が低下 |
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２．心筋不全 |
１）心筋自体の障害（心筋梗塞、特発性心筋症、心筋炎、老化心など） ２）全身の低酸素に続発（貧血，慢性の肺疾患など） ３）全身のホルモン、代謝異常（甲状腺機能亢進症、低下症、脚気など） |
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３．調律異常 |
心不全の検査は？
自覚症状、診察から診断されるが、腎臓や肝臓などのむくみを呈する疾患との区別をつけるためや心臓の病名、重症度、治療方針決定のため、以下の諸検査を実施することが多い。
１）胸部レントゲン写真右の心不全の患者さんの写真では中央の心陰影の拡大、肺うっ血、右の胸水の貯留が認められました。２）心電図
３）血液
BNP検査：BNPはB型ナトリウム利尿ペプチドの略で心不全や心肥大など心室負荷の状況にて殆どが心室にて合成、分泌されます。その増加はNYHAの心機能分類ともよく相関されるとされ、心不全の自覚症状よりBNPを200 pg/ml以下になるように治療する方が予後がよいとの報告もあります。４）心臓超音波検査
左室径短縮率、Fractional Shortening (FS)：FSは左室の収縮機能の指標で、収縮機能の低下する心不全では25%以下に低下します。非侵襲的検査なので診断および治療効果の観察に大変有用です。６）心臓核医学検査
駆出分画、Ejection Fraction (EF)：EFは左室造影による心臓の収縮機能の標準的評価で、心不全では35〜40%以下に低下します。侵襲的検査なので繰り返し評価に難があります。
心不全の治療は？
運動能力を向上させ、生活の質を改善し、寿命を延長させることが治療目標です。そのために以下の三方面から治療します。
１．原因疾患の治療２．心不全を助長させる要因（増悪因子）をなくする
３．心不全自体の治療
１．原因疾患の治療
心臓弁の狭窄や逆流、先天性の心臓病、冠状動脈の狭窄は適応があれば手術します。甲状腺機能亢進、低下は多くはお薬でよくなります。高血圧は降圧薬で治療されます。
２．心不全を助長させる要因（増悪因子）をなくする
１）安静をこころがけ心臓の負担をへらします。２）水分や塩分を控えて心臓ポンプの出す血液量をへらします。
３）低下した血液の酸素を高くするため必要なら酸素吸入をします。
慢性心不全でも約3〜4割の患者さんは睡眠中に周期的な呼吸運動の停止による無呼吸（チェーン・ストークス呼吸）、すなわち中枢型睡眠時無呼吸症候群を合併すると報告されています。在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy, HOT）により慢性心不全患者さんの睡眠の質や睡眠時無呼吸が改善し充生度（QOL）が向上するとの研究報告に基き、2004年からニューヨーク心臓協会(NYHA)の心機能分類�慧抂幣紊如�無呼吸低呼吸指数が20以上の場合には在宅酸素療法が保険適応となりました。４）心臓への圧力をへらすために高い血圧は下げます。
３．心不全自体の治療
１）利尿薬塩分制限だけではむくみなどがよくならなければ尿量を増やし、腎臓からナトリウムと水分を排出する目的で利尿薬が用いられます。ラシックス(商品名)が代表的利尿薬です。２）強心薬
代表的な強心薬ジゴキシン(商品名)は心筋の収縮を強くしたり、心房粗細動の脈拍を適正化するためにも使用されます。ジゴキシンは長期の生存期間は改善しませんが、心不全の増悪を防ぐとされています。その他の新しい強心薬も症状を改善するために用いられます。３）血管拡張薬
動脈拡張薬は動脈を拡張させて血圧を下げ、これによって心臓が行う必要のある仕事を軽減します。静脈拡張薬は静脈を拡張し、そこに血液をプールすることで心臓に戻る血液量を減らし心臓の負荷をとります。ニトログリセリンなどの亜硝酸薬が多く用いられます。
動静脈血管拡張薬は、ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬が代表的ですが、この薬剤は、症状を改善するだけではなく、次に述べる神経体液系因子に作用する薬の草分けとなりました。
４）レニン・アンジオテンシン･アルドステロン系の抑制薬
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この薬剤はレニン・アンジオテンシン･アルドステロン系の神経体液系因子の抑制を介して生存期間を延長させ心事故も減少させます。 |
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ACEと同様の目的で使用されACE阻害薬とほぼ同等の効果があります（ELITE �狂Φ�）。特にACE阻害薬にて高頻度にみられる副作用の咳が見られる場合に最適です。 |
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c) アルドステロン拮抗薬 |
もともとは利尿薬ですが、心筋や血管を硬直させ心不全を増悪させるとされる神経体液系因子のアルドステロンを抑制し生存期間を延長させ、心事故も減少させることが1999年発表されました（RALES研究）。 |
５）交感神経活性の抑制薬（ベータ遮断薬）心不全に伴う交感神経系の興奮により、過剰なカテコールアミン（アドレナリン、ノルアドレナリンなど）が動員され、心臓はそれらの刺激を受け続けることにより、逆にそれらの物質への応答性が低下（ダウンレギュレーション、抑制）され、一種の「燃え尽き症候群」の状態になります。
ベータ遮断薬はそれ自体は心臓の収縮力を低下させますが、少量から徐々に薬を増やしていくと、心不全で心筋を鞭打つカテコールアミンのシャワーから心臓を保護する「癒し」効果を示します。
最近の研究では心不全の原因、重症度にかかわらず、生存期間が著明に延長し、入院回数も減少するとの報告がなされています（CIBIS-II研究、COPERNICUS研究）。
６）抗血栓薬
心臓の房室が拡張してあまり収縮しなくなり、血液の流れが滞ると、その内部に血液の塊（凝血）が生じることがあり、この凝血が遊離して重要臓器に血栓性塞栓をおこすことがあります。例えば脳血管に詰まると脳卒中のように重大な結果をもたらします。抗凝固薬、抗血小板薬は、心臓の房室内で血栓が生じることを予防するのに役立ちます。７）外科的治療
薬物療法に抵抗性の重症難治性心不全においては人工心臓、心臓縮小手術（拡張型心筋症に対するバチスタ手術、虚血性心筋症に対するドール手術）、最近日本でも始まった究極の治療心臓移植が考慮されます。
以上が主な心不全の治療です。